220088, Минск, ул. Захарова, 53
+375 (17) 294-63-61
+375 (17) 283-68-76
admpart@minsk.gov.by
пн-чт 845 - 1300; 1400 - 1800
пт 845 - 1300; 1400 - 1645
сб-вс выходной

все контакты

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к Правилам оказания финансовой поддержки в форме займов, финансовой аренды (лизинга) Белорусским фондом финансовой поддержки предпринимателей

ЗАЯВКА

на участие в конкурсе инвестиционных проектов

субъектов малого предпринимательства, претендующих на получение финансовой поддержки

в Белорусском фонде финансовой поддержки предпринимателей

(примерная форма)

1. Информация о субъекте малого предпринимательства

1.1. Полное наименование субъекта малого предпринимательства

Сокращенное наименование

1.2. УНП

1.3. № по ОКЭД

1.4. Юридический адрес

(местонахождение)

1.5. Официальный сайт

(в случае его наличия)

1.6. Информация о руководителе:

Директор (Ф.И.О.)

рабочий телефон

мобильный телефон

Дата рождения

Место рождения

Паспортные данные: серия

кем выдан

дата выдачи

срок действия до

личный №

Адрес регистрации, телефон

Домашний адрес, телефон

1.7. Информация о главном бухгалтере:

Главный бухгалтер (Ф.И.О.)

рабочий телефон

мобильный телефон

Дата рождения

Место рождения

Паспортные данные: серия

кем выдан

дата выдачи

срок действия до

личный №

Адрес регистрации, телефон

Домашний адрес, телефон

№ п/п

Численность работников

Количество, чел.

1.8.

Списочная численность работников в среднем за год (за исключением работников, находящихся в отпусках по беременности и родам, в связи с усыновлением (удочерением) ребенка в возрасте до трех месяцев, по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет) (включая филиалы, представительства и иные его обособленные подразделения)

1.9. Доли в уставном фонде (для юридических лиц):

Доли в уставном фонде

%

Доля в уставном фонде - всего

в том числе

Доля в уставном фонде Республики Беларусь и ее административно-территориальных единиц

Доля в уставном фонде иностранных юридических лиц, иностранных граждан и лиц без гражданства

Доля в уставном фонде общественных объединений (за исключением общественных объединений инвалидов), союзов (ассоциаций), фондов

Доля в уставном фонде одного или нескольких юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства

Прочие

1.10. Соответствие вида деятельности установленным критериям:

Критерии

Да/Нет

Субъект малого предпринимательства является банком, небанковской кредитно-финансовой организацией, страховой организацией, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом

Субъект малого предпринимательства является участником концессионных договоров (соглашений) о разделе продукции, заключенных с иностранными инвесторами в порядке, определенном законодательством

Субъект малого предпринимательства осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, лотерейной деятельности, электронных интерактивных игр, производство и реализацию подакцизных товаров, добычу полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых

1.11. Характеристика субъекта малого предпринимательства:

Характеристика субъекта малого предпринимательства

Да/Нет

Субъект малого предпринимательства находится в процессе реорганизации, ликвидации (прекращения деятельности), экономической несостоятельности (банкротства)

Со дня нарушений условий оказания государственной финансовой поддержки не прошло три года

Имеется задолженность по платежам в бюджет и государственные внебюджетные фонды

Имеются убытки по итогам фактически отработанного времени в текущем году на отчетную дату

Снижение объемов выручки от реализации товаров (работ, услуг) в два и более раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года

2. Информация об инвестиционном проекте и запрашиваемой финансовой поддержке:

2.1. Наименование инвестиционного проекта:

2.2. Инвестиционные затраты:

№ п/п

Затраты

Всего, руб.

В т.ч. за счет Фонда, руб.

2.2.

Общие инвестиционные затраты

в том числе:

2.2.1.

Капитальные затраты (без НДС):

2.2.2.

НДС

2.2.3.

Потребность в оборотных средствах (комплектующие, сырье, материалы)

2.3. Источники финансирования:

Источники финансирования

Руб.

Средства Фонда

Собственные средства

Кредиты банков

Иные источники (указать какие):

2.4. Запрашиваемая финансовая поддержка:

Вид финансовой поддержки:

Заем

Финансовая аренда (лизинг)

Сумма, руб.:

/

(цифрами)

(прописью)

2.5. Оценочная стоимость обеспечения исполнения обязательств:

Виды обеспечения

Оценочная стоимость, руб.

Залог

Поручительство

Страхование рисков

Гарантия

Гарантийный депозит

ВСЕГО:

3. Показатели финансово-хозяйственной деятельности субъекта малого предпринимательства:

№ п/п

Наименование показателя

За календарный год, предшествующий году обращения

В последний год реализации проекта

Отклонение (+/-)

Темп роста, %

3.1.

Численность работающих, чел.

3.2.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) (без НДС), руб.

в том числе на одного работающего, руб.

3.3.

Чистая прибыль, руб.

в том числе на одного работающего, руб.

Нижеподписавшиеся подтверждают достоверность указанной информации и предоставляют Фонду право на получение консультаций и проверки информации, приведенной в данной заявке и в других документах, представленных заявителем, в соответствующих налоговых, финансовых, правоохранительных и иных органах и организациях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П.

"____"_______________20__ г.

(дата заполнения заявки)

Опрос

Как вы оцениваете уровень организации новогодних и рождественских праздничных мероприятий в Партизанском районе?

.

Информационные ресурсы Республики Беларусь